Traitement chlamydiae azithromycin


C. Creuzot-Garcher(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, CHU de Dijon 3, Rue du Faubourg Raines 21000Dijon.

  • Adult inclusion conjunctivitis

  • CONTENTS
    • INTRODUCTION
    • CLINICAL DIAGNOSIS
      • Epidemiology
      • Clinical features
      • Differential diagnosis
    • BIOLOGICAL DIAGNOSIS
      • Cell culture
      • Direct immunofluorescence
      • Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
      • Polymerase chain reaction (PCR)
    • INDIRECT DIAGNOSIS
    • TREATMENT
    • CONCLUSION

Les chlamydiae sont responsables d'un grand nombre de pathologies différentes chezl'homme. Le trachome est la première cause de cécité. Dans les pays industrialisés,les infections chlamydiennes prennent de multiples formes. Les atteintes conjonctivalessont fréquentes mais souvent méconnues.

La famille des Chlamydiaceae n'est constituée que d'un genre, le Chlamydia, au seinduquel on distingue quatre espèces : Chlamydia trachomatis, Chlamydiapneumoniae, Chlamydia psittaci et Chlamydia pecorum. ChlamydiaTrachomatis est responsable du trachome (sérovars A, B, Ba et C), de conjonctivites àinclusions, d'affections génitales, d'otites et de pneumonies (sérovars D à K) [1] et de la lymphogranulomatosevénérienne (sérovars L1, L2 et L3). Les chlamydiae sont des bactéries Gram négatifdont le développement est strictement intracellulaire, ce qui signifie qu'elles nepeuvent se développer qu'aux dépens d'une cellule vivante. L'infection de la celluleentraîne un aspect d'inclusions observé en microscopie optique (figure 1).

CLINIQUE

Épidémiologie

La conjonctivite à inclusions de l'adulte est une maladie oculo-génitale. Leréservoir de germes se situe au niveau du tractus génital de l'adulte sexuellementactif. Plus de 90 % des femmes qui présentent une culture oculaire positive à Chlamydiaprésentent également une culture positive au niveau génital [2]. La transmission à l'œils'effectue par un contact direct de l'œil avec des sécrétions génitalescontaminées [3], par contactindirect dans une piscine insuffisamment désinfectée d'où son nom de« conjonctivite des piscines » [4] ou exceptionnellement parcontamination directe d'œil à œil [5]. La contamination indirecte parcontact avec des surfaces inertes colonisées est également décrite [6].

Parmi les conjonctivites chroniques, l'étiologie chlamydienne qui frappe avant toutl'adulte jeune, représente 6 à 19 % des infections bactériennes [7, 8, 9]. Les techniques de PCR(Polymerase Chain reaction) ont permis d'affiner le diagnostic biologique. Ainsi, en zoned'endémie trachomateuse, Chlamydia trachomatis serait retrouvé chez 24 % de sujets sansaucun signe d'infection oculaire [10].

Caractéristiques cliniques

La symptomatologie des conjonctivites à inclusions n'a rien de pathognomonique.L'affection prend parfois la forme d'un épisode aigu mais il s'agit le plus souvent d'unœil rouge chronique associé à une blépharite, des sécrétions mucopurulentes, unesensation de corps étranger et une photophobie. Les démangeaisons et la sensation debrûlure sont rarement mentionnées. L'incubation varie de 2 à 19 jours.

La conjonctivite est dans un premier temps papillaire, unilatérale, avec dessécrétions mucopurulentes associée à une adénopathie prétragienne homolatérale. Labilatéralisation des signes est retardée [11]. Les follicules apparaissentsecondairement au niveau des conjonctives tarsales inférieures et supérieures [12] alors que la réponsepapillaire est plus prononcée au niveau de la conjonctive tarsale supérieure (figure 2). Il existeégalement une infiltration et un épaississement de la conjonctive mais sans faussemembrane (contrairement à l'atteinte chez le nouveau-né) [13].

Dans 30 à 85 % des cas, l'évolution se complique d'atteinte cornéenne au cours de lamaladie : une kératite ponctuée superficielle (KPS), un micropannus ou de finsinfiltrats sous épithéliaux paralimbiques peuvent apparaître [14]. La KPS peut se développer15 jours après le début de la maladie, associée secondairement à des infiltrats sousépithéliaux qui peuvent simuler une infection à adénovirus. Rarement, unenéovascularisation cornéenne ou des cicatrices conjonctivales sont notées [15].

Non traitée, la maladie passe à la chronicité avec disparition de l'hyperhémieconjonctivale mais persistance des follicules, des nodules sous-épithéliaux et despapilles conjonctivales.

Diagnostic différentiel

Les infections à Chlamydia trachomatis chez l'adulte sont souvent méconnues car ellesprennent le masque de nombreuses atteintes folliculaires. La kératoconjonctiviteépidémique à adénovirus présente un début plus brutal avec une hyperhémieconjonctivale plus prononcée et une atteinte cornéenne plus précoce. Toutefois, cesdeux pathologies peuvent coexister [16]. D'autres étiologies peuventmimer l'atteinte chlamydienne (allergie, herpès, acné rosacée, blépharites chroniques,maladie de Newcastle). Le clinicien devra donc évoquer une étiologie chlamydienne devanttoute conjonctivite atypique ou chronique résistante au traitement [17]. Cette recherche permet enoutre de dépister une infection génitale afin de casser la chaîne de contamination [18].

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Le diagnostic des conjonctivites chlamydiennes est difficile et le retard au diagnosticpeut être responsable d'une aggravation des lésions ou d'une dissémination de lamaladie. La biologie prend ici toute son importance afin de mettre en évidence leChlamydia au niveau de la conjonctive.

Diagnostic direct
La culture cellulaire

Le développement intracellulaire des chlamydiae signifie que leur isolement nécessitel'utilisation de cellules vivantes et qu'il faudra nécessairement prélever des cellulesconjonctivales. Après anesthésie topique, les prélèvements sont obtenus parécouvillonage ou raclage de la conjonctive tarsale inférieure et supérieure à l'aided'un instrument en dacron, pour être mis rapidement en culture ou gardés à ­70oC[19]. Après culturecellulaire, la révélation se fera par immunofluorescence directe ou indirecte ou partechnique immunoenzymatique.

La culture cellulaire est la technique de référence pour affirmer la présence desChlamydia. Sa spécificité est de 100 traitement chlamydiae azithromycin % mais sa sensibilité varie de 65 à 85 % [20, 21, 22]. C'est une techniquedifficile et de coût élevé.

Immunofluorescence directe

Les antigènes des chlamydiae sont mis en évidence à l'aide d'anticorps monoclonauxdirigés contre la principale protéine de la membrane externe des Chlamydia [23, 24]. La spécificité de cettetechnique varie de 81 à 99 % et sa sensibilité de 80 à 99 % selon les études [25, 26, 27]. Il s'agit d'une techniquesimple, rapide, qui peut être facilement répétée [28, 29].

Technique immunoenzymatique (ELISA)

La détection antigènique utilise des anticorps monoclonaux antipolysaccharidiquesconjugués à la phosphatase alcaline et un système de révélation par amplificationenzymatique. Sa spécificité est de 97 à 98 % et sa sensibilité varie de 85 à 97 %selon les études [26].

Réaction en chaîne à la polymérase (PCR)

L'amplification génique permet d'obtenir l'amplification spécifique d'un fragmentd'ADN [30, 31]. Sa spécificité et sasensibilité seraient de l'ordre de 100 % de la PCR [32].

Les techniques utilisant les sondes d'hybridation sont très spécifiques mais peusensibles [33].

Diagnostic indirect

Ces techniques visent à mettre en évidence la présence d'anticorps, dans le sérumou dans les larmes, dirigés contre les motifs antigéniques des Chlamydia [32]. Elles reposent sur lamicroimmunofluorescence ou sur des techniques immunoenzymatiques.

Attitude pratique

Un rapide diagnostic par le laboratoire est crucial pour la prise en charge efficaced'une conjonctivite à Chlamydia chez l'adulte [34]. De nombreuses études ontété menées afin d'évaluer les sensibilités et spécificités respectives de cesdifférentes techniques [35] (tableau I).

En pratique les techniques permettant d'allier une sensibilité et une spécificitéacceptables sont les techniques d'immunofluorescence directe [36, 37] et les techniquesimmunoenzymatiques (ELISA) [38].La PCR est certainement un examen de choix puisqu'elle possède une sensibilitéexcellente et une très haute spécificité. Toutefois, sa complexité en fait encore unetechnique peu employée en routine. La valeur de la détection d'anticorps anti-Chlamydiadans les larmes reste à évaluer dans l'avenir [39].

TRAITEMENT

La notion d'affection oculo-génitale rend indispensable l'association des traitementslocal et général. La thérapeutique repose sur les cyclines administrées localementmatin et soir pendant 1 mois et prescrites per os pendant le même temps. On faitgénéralement appel à la doxicycline à raison de 200 mg/jour en deux prises [40]. L'ofloxacine en pommadeoculaire a prouvé qu'il s'agissait d'une thérapeutique tout aussi efficace sur laconjonctivite chlamydienne [41].Les femmes enceintes doivent être traitées par macrolide, 500 mg d'érythromycine 4 foispar jour pendant 3 semaines. Un gramme d'azithromycine en une dose par voie orale est toutaussi efficace mais son utilisation est limitée en raison de son coût [42]. La norfloxacine per os estégalement une alternative efficace [43]. L'ajout de 3 gouttes parjour de dexaméthasone à 0.1 % est synergique avec le traitement antibiotique [44]. Il est bien sur nécessairede traiter tous les partenaires sexuels des patients contaminés. Il paraît prudent derecommander, à l'issue de ce traitement, d'effectuer une recherche de germes. Leurpersistance nécessite une nouvelle cure d'antibiotiques. Toutefois les techniquesd'immunofluorescence sont souvent mises en défaut [45] et il est préférable derecourir aux techniques de biologie moléculaire [46]. La persistance du germe sousdes formes latentes a été incriminée dans la genèse d'affections conjonctivaleschroniques allergiques [47].

CONCLUSION

Les infections à chlamydiae ont une prévalence sous-estimée en raison de ladifficulté de mise en évidence du germe. La notion de conjonctivite traînanterésistante au traitement, surtout si elle survient dans un contexte d'infectiongénitale, devra faire évoquer ce diagnostic afin de mettre en œuvre une recherchebiologique spécifique. La biologie moléculaire permettra certainement dans un avenirproche d'améliorer la pertinence des examens biologiques effectués.

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1. Cellule de Mc Coy infectée par le germe chlamydia, coloration au crésylviolet. Les corps élémentaires sont prêts à être libérés par la cellule.

Figure 2. Conjonctivite folliculaire palpébrale inférieure lors d'uneconjonctivite à inclusions de l'adulte.

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Source: http://www.em-consulte.com/en/article/111206


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Дата: 31.08.2017, 17:29 / Просмотров: 72543